Как подобрать курс лечения гепатита С

При гепатите С назначают препараты для подавления возбудителя, РНК-содержащего вируса гепатита С (HCV,hepatitis C virus). Важно не только подобрать противовирусные препараты, но и правильно их сочетать, определить оптимальные дозировки и продолжительность курса приема. В противном случае лечение гепатита С теряет смысл. Вместо ожидаемого выздоровления наступит рецидив, и болезнь будет протекать еще тяжелее.

О гепатите С

Заражение гепатитом С происходит парентерально, минуя ЖКТ (желудочно-кишечный тракт). Конкретные способы заражения:

• Переливание крови и пересадка донорских органов.
• Повреждение кожи и других тканей при медицинских операциях, манипуляциях.
• Повреждение кожи при косметических процедурах.
• Инъекции наркотиков.
• Незащищенный половой акт.
• Ребенок от матери во время беременности и родов.

Инкубационный период заболевания в среднем составляет 6-8 нед. В течение этого времени вирус активно размножается в клетках многих органов и тканей. Больше всего страдает функциональная печеночная ткань, паренхима. Она сгруппирована в дольки, а дольки состоят из печеночных клеток, гепатоцитов. Именно гепатоциты являются оптимальной средой обитания для вируса.

Вирусные частицы (вирионы) проникают внутрь гепатоцитов, и начинают усиленно размножаться. В этом им помогают неструктурные белки NS5A и NS5B. Благодаря NS5B происходит внутриклеточное копирование материнской РНК. А белок NS5B поддерживает процессы сборки вирионов и их выход из зараженного гепатоцита в поисках новых клеток-хозяев.

Повреждение большого количества гепатоцитов и спровоцированное этим воспаление приводит к нарушению печеночных функций. Острый гепатит С характеризуется общей слабостью, головной болью, головокружением, и пищеварительными расстройствами в виде отсутствия аппетита, тошноты, периодической рвоты, болей в животе, и неустойчивого стула.

Иногда острому гепатиту С сопутствует гриппоподобный синдром с умеренным подъемом температуры, мышечными и суставными болями. У части пациентов появляются жалобы на сухой кашель, насморк. Желтушное окрашивание кожи и склер, потемнение мочи отмечается лишь у трети пациентов в остром периоде. В большинстве случаев острая фаза заболевания протекает субклинически, со слабо выраженными симптомами, и потому остается нераспознанной. Длится острый гепатит в среднем 2 нед.

У небольшой части пациентов без предшествующей патологии печени и сопутствующих заболеваний иммунная система полностью подавляет вирус, и наступает самопроизвольное выздоровление. У большинства болезнь принимает хроническое течение. Длительно протекающий хронический гепатит С вначале сопровождается жировой печеночной дистрофией, а затем фиброзом.

Из-за хронической вирусной агрессии большое количество гепатоцитов погибает, и состоящая из них паренхима замещается соединительной тканью. В течение долгих лет фиброз прогрессирует, и заканчивается циррозом. Эта крайняя степень фиброза протекает с осложнениями в виде печеночной недостаточности с мозговыми расстройствами (энцефалопатией) и асцитом, скоплением свободной жидкости в брюшной полости. У некоторых пациентов на фоне цирроза развивается рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома.

На что стоит обратить внимание при выборе лечения

Если есть гепатит, какое лечение гепатита С будет оптимальным? Выбор терапевтической тактики зависит от ряда факторов.

Генотип заболевания. Выделяют 6 основных генотипов вируса. Каждый из генотипов делится на несколько подтитпов или квазитипов. Чаще всего на территории России встречаются генотипы 1, 2, 3. Причем 1 генотип, представленный двумя основными квазитипами a и b, является самым опасным. При этом генотипе быстро прогрессирует фиброз, высокий риск гепатоцеллюлярной карциномы.

Особенно опасен генотип 1а, при котором болезнь протекающий бурно с самого начала. При генотипе 3 тоже быстро развивается жировая дистрофия и фиброз печени. А вот 2 генотип принято называть самым легким. Здесь болезнь протекает доброкачественно, фиброз прогрессирует медленно, и риск осложнений минимален.

Вирусная нагрузка. Это концентрация вирионов в крови, определяемая количественной ПЦР. Измеряется в международных единицах в 1 мл плазмы крови (МЕ/мл). В зависимости от показателя вирусная нагрузка может быть:

• низкой, 30тыс.- 600 тыс. МЕ/мл
• средней, 600 тыс.-800 тыс. МЕ/мл
• высокой, более 800 тыс. МЕ/мл.

Чем выше вирусная нагрузка, тем тяжелее протекает гепатит, и тем больших усилий потребует выздоровление. Вирусная нагрузка более 400 тыс. МЕ/мл указывает на то, что вирус активно размножается в печеночной ткани.

Фиброз. В зависимости от того, насколько выражены фиброзные изменения, выделяют 4 степени фиброза (F):

• Начальный фиброз.
• F Умеренный фиброз.
• F Выраженный фиброз.
• F Цирроз.

Для диагностики фиброза проводят фиброэластрографию печени (фиброскан). Фиброз – обратимое состояние, особенно на стадии F1-F2. F4, цирроз, характеризуется необратимыми изменениями в паренхиме. Она утрачивает дольчатую структуру, и почти полностью замещается соединительной тканью.

Коинфекция ВИЧ. Сочетание ВИЧ и гепатита С – нередкое явление, учитывая тот факт, что оба заболевания передаются парентерально. Сопутствующий ВИЧ значительно утяжеляет течение гепатита С. Шансов на спонтанное излечение почти нет. Болезнь протекает бурно с ранним наступлением цирроза. Осложнения не являются фатальными, и гепатит можно вылечить. Но если есть ВИЧ и гепатит С, лечение препараты назначают более длительно.

Результативность предыдущих курсов. Не все средства для гепатита С одинаково эффективны. Некоторые средства использовались в предыдущие десятилетия, и давали низкий процент вылечившихся. После медикаментозного курса гепатит С рецидивировал, а вирус в организме пациента становился более устойчивым к действию лекарств. С помощью современных средств можно исправить положение, но для лечения потребуется большее время.

Критерий излечения от гепатита С – это УВО, устойчивый вирусологический ответ, отсутствие РНК вируса в анализах качественной ПЦР крови.

Какие схемы лечения гепатита С существуют

В 90-х г. прошлого века, вскоре после тог как гепатит С был выделен в самостоятельное заболевание, бала разработана специфическая противовирусная терапия (ПВТ), направленная на выведение HCV из организма. Основу ПВТ составил пэгилированный интерферон альфа-2а. Это синтетический аналог естественного лейкоцитарного интерферона. Он подавляет активность HCV косвенным путем – стимулирует выработку специфических антител и ферментов, повреждающих вирус, и препятствующих его проникновению в клетки.

Еще одно противовирусное средство – Рибавирин. Этот препарат встраивается в РНК вируса в процессе репликации, копирования. Это приводит к образованию нежизнеспособных вирусных форм. При гепатите С подкожные инъекции интерферона сочетали с внутренним приемом таблеток Рибавирина. Курс лечение длился до 48 нед. Требовалась госпитализация в стационар. Лечение осложнялось частыми побочными эффектами. При этом выздоравливали около 40% пациентов, у остальных гепатит рецидивировал.

Исходя из этого, интерфероновая терапия признана недействительной. Альтернативой интерферону стал Софосбувир. Этот препарат в таблетках ингибирует белок NS5B. Результаты лечения Софосбувиром лучше, чем результаты лечения интерфероном. Однако подавление NS5B тоже далеко не всегда приводит к выздоровлению.

Первоначально Софосбувир пытались использовать совместно с интерфероном и Рибавирином, но результаты оставляли желать лучшего. Вскоре вслед за Софосбувиром были разработаны новые средства для подавления белка NS5A:

• Даклатасвир
• Велпатасвир
• Ледипасвир.

Наряду с Софосбувиром они являются препаратами прямого противовирусного действия (ПППД). Софосбувир используют вместе с одним из ПППД. Сочетанное подавление белков NS5A и NS5B подавляет все фазы размножения вируса, и выздоравливают не менее 95% пациентов с гепатитом С.

Первоначально ПППД были разработаны в США, Софосбувир – в 2013г., остальные лекарства чуть позже. Из-за дороговизны американские оригиналы для многих оказались недоступны. Чтобы исправить положение американская компания-разработчик Гилеад выдала лицензии ряду индийских компаний на выпуск дженериков, копий собственной продукции. Качеством и противовирусной активностью дженерики из Индии не отличаются от оригиналов из США. Но стоят такие лекарства намного дешевле, и доступны каждому пациенту со средним уровнем достатка.

В чем отличие схем

ПППД выпускают только в таблетках для приема внутрь, и лечение гепатита С индийскими препаратами проводится в домашних условиях.

В лечении Софосбувир обязательно применяют с одним из средств: Велпатасвиром, Даклатасвиром, Ледипасвиром. Монотерапия, изолированное использование одного препарата, недопустима.

• Софосбувир и Даклатасвир производят по отдельности или в виде комбинированных средств, где Софосбувира 400 мг и Даклатасвира 60 мг. Такая комбинация показана при любом из 6 генотипов HCV.
• Софосбувир 400 мг и Велпатасвир 100 мг выпускают только в комбинированных препаратах. Такое сочетание тоже показано при любом генотипе.
• Софосбувир 400 мг и Ледипасвмир 90 мг – тоже комбинированные препараты. Их не назначают при 2 и 3 генотипах.

Пэгилированный интерферон сейчас при гепатите С не используют. А вот Рибавирин включают в схему лечения гепатита С:

• Софосбувир + Даклатасвир + Рибавирин: генотип 1а, 3, цирроз, отсутствие результата после предшествующей интерфероновой ПВТ, коинфекция ВИЧ.
• Софосбувир + Велпатасвир + Рибавирин: генотип 3, цирроз, предшествующее лечение интерферонами без результата, коинфекция ВИЧ.
• Софосбувир + Ледипасвир + Рибавирин: генотип 1а, цирроз, безрезультатное лечение интерферонами, коинфекция ВИЧ.

Данные схемы построены по рекомендациям ВОЗ и EASL, Европейской ассоциации по изучению печени. Эти рекомендации ежегодно пересматриваются и дополняются, А схема лечения гепатита С определяется в каждом случае индивидуально, исходя их вирусного генотипа, лабораторных показателей, и течения заболевания.

Сколько длится лечение

Курс лечения гепатита С обычно длится 12 нед. Как правило, этого времени хватает для того чтобы с помощью ПППД добиться элиминации, полного выведения вируса из организма. В течение курса препараты Софосбувира принимают по 1 таб. в день вне зависимости от еды, но в одно и то же время суток. Исходя из этого, на курс 12 нед. потребуется 3 упаковки лекарства.

Некоторые факторы увеличивают продолжительность курса до 24 нед:

• генотипы 1а и 3
• цирроз
• коинфекция ВИЧ
• предшествующее безрезультатное применение интерферонов.

При фиброзе F3 с высокой вирусной нагрузкой, скорее всего, тоже потребуется удлинение лечебного курса. Но если в схему лечения включить Рибавирин, то и здесь вылечиваются за 12 нед. Таблетки Рибавирина принимают утром и вечером во время еды – от 4 до 7 таб. ежедневно в зависимости от массы тела.

Эффективность ПВТ оценивают по снижению вирусной нагрузки в ПЦР, взятой на 4, 8, 12 и 24 нед. лечения. К концу лечения РНК в анализах ПЦР должна отсутствовать. Отрицательный результат ПЦР спустя полгода достоверно указывает на УВО. Косвенные признаки излечения – нормализация АЛТ в биохимическом анализе крови, и положительные изменения фиброэластографии.

Где заказать препараты для лечения

Индийских ПППД в российских аптеках нет. Если вы нуждаетесь в лечении современными препаратами, обратитесь в МедФарма. Наша компания напрямую сотрудничает с индийскими фармацевтами, выпускающими дженерики от гепатита С. Заказанное у нас средство мы доставим по указанному вами адресу в любой город России в течение 3-7 дней.

Источник: https://www.gepatit.ru/articles/novye-rekomendatsii-easl-po-lecheniyu-gepatita-c/; https://gepatit-abc.ru/kak-podobrat-terapiyu-po-rezultatam-analizov/

Солевьев Ю.М, гепатолог, врач-инфекционист